Domingo, 21 de septiembre de 2008

Es necesario subrayar que muchos de los síntomas positivos o psicóticos, pueden aparecer en gran variedad de trastornos y no sólo en la esquizofrenia (por ejemplo en la depresión, manía, psicosis reactivas y otros). Schneider (1975) estableció una lista de síntomas particulares de psicosis que él creía especialmente útiles para distinguir entre la esquizofrenia y otros trastornos que pueden producir psicosis. Éstos se llaman síntomas de primer orden o síntomas Schneiderianos de primer orden e incluyen el pensamiento sonoro, oír voces que dialogan entre sí, oír voces que comentan los propios actos, robo e influencia sobre el pensamiento, divulgación del pensamiento, percepciones delirantes, delirio de influencia (todo lo experimentado es influido por otros). Se ha discutido la confiabilidad de los 'síntomas de primer grado' para diagnosticar la esquizofrenia. No obstante, y de hecho, tienen todavía gran aplicación práctica en muchos lugares.

[editar] Controversias

Diversos autores han sostenido que el diagnóstico de esquizofrenia es inadecuado porque se basa en categorías dicotómicas, que involucran la discriminación precisa entre enfermedad mental (aquello que satisface los criterios diagnósticos) y sanidad mental (que no los satisface). van Os y otros autores[17] [18] por ejemplo, han argumentado que esta división precisa tiene poco sentido, en la medida que existen muchas personas normales que tienen experiencias psicóticas o ideas cuasi delirantes[19] sin que esto les signifique algún tipo de problema, alguna incapacidad, o que puedan ser diagnosticados por el sistema categorial (tal vez porque interpretan sus experiencias de un modo positivo, o tienen creencias más pragmáticas y comunes). Debe destacarse que la diferenciación de un síntoma la realiza un observador de un modo bastante subjetivo, y suele basarse en definiciones relativamente inconsistentes o al menos imprecisas (por ejemplo, véase la controversia sobre lo que constituye delirio o trastorno del pensar). También se ha discutido que los síntomas psicóticos no constituyen una buena base para realizar un diagnóstico de esquizofrenia, dado que “la psicosis es la ‘fiebre’ de la enfermedad mental—un indicador grave pero impreciso”.[20] Algunos estudios han demostrado que la tasa de consistencia entre dos psiquiatras enfrentados al diagnóstico de esquizofrenia llega al 65% en el mejor de los casos.[21] Estos elementos han llevado a algunos críticos a sugerir que el diagnóstico de esquizofrenia debería abandonarse.[22] [23] En 2004 Japón abolió el diagnóstico de esquizofrenia y lo reemplazó por “trastorno de la integración”.[24] Otros autores han propuesto un modo de aproximación diagnóstica basado en las deficiencias neurocognitivas específicas (y no en los síntomas psicóticos), como son la atención, funciones ejecutivas y resolución de problemas. Estas deficiencias causan la mayor parte de la discapacidad de la esquizofrenia y no tanto los síntomas psicóticos (que se pueden controlar de modo más o menos efectivo con la medicación). Sin embargo, este argumento todavía es novedoso y es difícil que el método de diagnóstico varíe en el corto plazo.

El enfoque del diagnóstico de la esquizofrenia ha tenido oposición también por parte de movimientos de antipsiquiatría, que argumentan que clasificar determinados pensamientos y comportamientos como enfermedad, según el modelo médico, permite el control social de individuos que la sociedad encuentra indeseables pero que no han cometido ningún crimen. Este argumento, dicen, es un modo injusto de clasificar un problema social como un problema médico para permitir la retención forzosa y el tratamiento de gente que muestra dicho comportamiento, que es algo que se puede realizar bajo el amparo de la legislación para la salud mental en la mayoría de los países occidentales. Aunque la antipsiquiatría ha sido a su vez cuestionada por presentar poca argumentación científica, ha colaborado, sin embargo, en el desarrollo de formas no asilares de tratamiento con participación de la comunidad y la reintegración de esquizofrénicos a la vida comunitaria.

[editar] Terapia

La esquizofrenia es una condición crónica, pero con buena respuesta al tratamiento. Dado que es un trastorno complejo, el tratamiento debiera ser multifacético. Existe un cierto consenso en el uso simultáneo de fármacos antipsicóticos, y de terapias psicológicas como el modelo cognitivo-conductual y otros, y un enfoque psicosocial de redes asistenciales, hogares y talleres protegidos, que evitan las hospitalizaciones prolongadas. En estas condiciones, la esquizofrenia ha mejorado considerablemente de pronóstico en los últimos 20 años.

[editar] Farmacología

Los antipsicóticos son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y de las enfermedades relacionadas con ella; inicialmente se llamaron "tranquilizantes mayores" (en oposición a los "tranquilizantes menores" que ahora conocemos como ansiolíticos) o "neurolépticos" (por su capacidad para producir determinados efectos secundarios neurológicos), pero en los últimos años el término antipsicótico, que hace referencia a su acción terapéutica se utiliza de forma casi general.

Se suele decir que su descubrimiento fue accidental; sin embargo esta afirmación ignora el estado de la Ciencia en los años 40 y 50 del siglo XX y la forma de investigar los efectos de los medicamentos que se estaban sintetizando en aquellas fechas. En realidad deberíamos decir que el descubrimiento de su acción antipsicótico fue resultado de la observación detallada de sus efectos en pacientes no psiquiátricos (Henry Laborit) y de su ensayo posterior en pacientes psicóticos (Delay y Deniker). Los resultados fueron calificados de extraordinarios y su expansión se realizó en apenas meses en todos los países desarrollados.

En las décadas posteriores se sintetizaron numerosos compuestos antipsicóticos con eficacia equivalente y pocas diferencias en su toxicidad. No fue hasta los años 90 del siglo XX cuando se consigue reunir un grupo de fármacos llamados antipsicóticos "atípicos" con ciertas ventajas sobre los anteriores(ej.control de síntomas reduciendo los riesgos de efectos adversos) que se han convertido en los fármacos predominantes en los países desarrollados.

Algunos antipsicóticos clásicos o típicos son el haloperidol, la clorpromazina o la flufenacina; los principales antipsicóticos atípicos modernos son la clozapina, la olanzapina y la risperidona.

[editar] Mecanismo de acción y formas de empleo

Los antipsicóticos pueden administrarse por vía oral, sublingual, intramuscular o intravenosa. Existen antipsicóticos intramusculares de acción prolongada, cuyos efectos varían. Los antipsicóticos típicos IM tienen una acción inicial más intensa que al final del período, donde su efecto es menor. Los antipsicóticos atípicos IM como la risperidona, tienen un efecto sostenido, con menos oscilaciones en su efecto.

Al llegar al cerebro bloquean diversos receptores para neurotransmisores, destacando la acción sobre receptores para dopamina y serotonina, entre otros. Su mecanismo de acción no está por completo aclarado; el bloqueo dopaminérgico parece importante para el control de los síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios), pero no todos los pacientes responden igual ni todos los síntomas mejoran de la misma forma. Existen infinidad de estudios realizados en animales de experimentación que explican sus acciones farmacológicas pero los estudios en humanos son todavía contradictorios (lo que no es óbice para su evidente eficacia clínica).

[editar] Usos terapéuticos

Se prescriben sobre todo en casos de esquizofrenia, pero también en otras enfermedades en donde se producen síntomas psicóticos (paranoia, psicosis inducidas por enfermedades médicas o por drogas, trastornos afectivos con síntomas psicóticos, etc.). Son especialmente eficaces para reducir la intensidad de los síntomas "positivos", sobre todo de los síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios).

[editar] Dosificación

El tratamiento inicialmente precisa de dosis elevadas para controlar el episodio agudo de enfermedad (brote psicótico); estas dosis se asocian con excesivos efectos adversos por lo que poco a poco se van reduciendo siempre y cuando la situación clínica lo permita.

Una vez alcanzada la remisión sintomática se recomienda la continuación del tratamiento durante un mínimo de 2 años en el caso de un primer episodio y de hasta 5 años en el caso de recaídas.

En los otros diagnósticos no hay pautas claras de tratamiento que deberá ajustarse a la evolución del paciente. En cualquier caso, ensayos clínicos han demostrado que una mayor adherencia al tratamiento terapeútico, es decir, la toma real de las dosis indicadas, reduce significativamente la incidencia de recaídas. La dificultad de la adherencia al tratamiento radica en la falta de conciencia de enfermedad que much

[editar] Efectos psicológicos y fisiológicos

Lamentablemente son fármacos con numerosos efectos adversos, tanto físicos como mentales. Estos efectos secundarios son uno de los principales factores a la hora del abandono del tratamiento por lo que es imprescindible su control para favorecer el cumplimiento.

En el plano psicológico los pacientes se quejan de cambios emocionales (indiferencia emocional, desinterés por el entorno), sedación, reducción de sus capacidades intelectuales (falta de concentración, fallos de memoria), etc. Muchos de estos síntomas pueden ser debidos a la propia enfermedad lo que dificulta su valoración.

Neurológicamente destacan efectos adversos motores (temblor, rigidez, lentitud, contracturas musculares, movimientos anormales) que en ocasiones alcanzan una gravedad extrema (síndrome neuroléptico maligno, discinesias tardías graves).

Otros efectos adversos físicos son el aumento de peso, las alteraciones endocrinológicas (falta de menstruación en mujeres, reducción de la libido), el estreñimiento, la sequedad de boca, etc. Con el paso del tiempo algunos pacientes consiguen tolerar estos efectos adversos.

Como en cualquier fármaco también hay descritos efectos adversos muy graves pero poco frecuentes, destacando la agranulocitosis (reducción severa de glóbulos blancos en la sangre) inducida por clozapina y las alteraciones en la conducción eléctrica cardíaca inducidad por la tioridacina (a dosis elevadas).

[editar] Potencial de dependencia

No existe dependencia de los antipsicóticos, ni se desarrolla tolerancia a sus efectos terapéuticos; si se puede desarrollar cierta tolerancia a algunos efectos adversos que mejora la adherencia al tratamiento.

No se recomienda su suspensión brusca más que en casos de riesgo vital; la retirada de los antipsicóticos puede provocar algunos efectos secundarios leves y transitorios, pero en ningún caso existe un síndrome de abstinencia como tal.

[editar] Rehabilitación

La rehabilitación psicosocial, ampliamente definida, incluye varias intervenciones no médicas para las personas con esquizofrenia. Los programas de rehabilitación enfatizan la capacitación social y vocacional para ayudar a los pacientes recién diagnosticados o que han estado enfermos por un tiempo a superar dificultades en las áreas cognitivas o de habilidades sociales afectadas. Los programas pueden incluir asesoramiento vocacional, capacitación para el trabajo, técnicas para solucionar problemas de la vida diaria, administración del dinero, uso del transporte público y aprendizaje de destrezas sociales para interactuar mejor con otras personas. Estos métodos son muy útiles para los pacientes tratados en la comunidad, porque proporcionan las técnicas necesarias para poder llevar mejor la vida en comunidad a los pacientes que han sido dados de alta del hospital.

Con los nuevos medicamentos antipsicóticos que ayudan a controlar los síntomas del trastorno, al tiempo que causan menos efectos secundarios estigmatizantes, las perspectivas de las personas con esquizofrenia han mejorado notablemente. El tratamiento mejora el pronóstico a largo plazo, asimismo, la psicoeducación y otras intervenciones psicosociales ayudan al paciente y a sus familiares a manejar el trastorno de manera más efectiva, a reducir la disfunción social y laboral y a conseguir la reintegración social.

Los médicos deben animar a los pacientes y sus familias a que se integren en terapias de rehabilitación, que pueden ser de gran ayuda y servirles de orientación para enfrentarse a la enfermedad con más eficacia.

[editar] Psicoterapia individual

La psicoterapia individual incluye sesiones programadas con regularidad en las que el paciente conversa con su psicólogo o psiquiatra. Las sesiones pueden centrarse en problemas actuales o pasados, experiencias, pensamientos, sentimientos o reacciones personales. El paciente puede llegar a entender gradualmente más acerca de sí mismo y de sus problemas al compartir experiencias con una persona capacitada para entenderlo y que tiene una visión objetiva. También puede aprender a distinguir entre lo real y lo distorsionado. Estudios recientes indican que tanto la psicoterapia individual de apoyo orientada a la realidad, como los métodos cognoscitivos y de comportamiento, pueden ser beneficiosos para los pacientes externos. Los métodos cognoscitivos y de comportamiento enseñan técnicas de adaptación y solución de problemas. A pesar de sus beneficios, la psicoterapia no es un sustituto de los medicamentos antisicóticos, y resulta más útil una vez que el tratamiento con medicamentos ha aliviado los síntomas psicóticos.

[editar] Educación familiar

Con frecuencia los pacientes son dados de alta del hospital y quedan a cuidado de sus familias, por esta razón es importante que los familiares aprendan todo lo que puedan acerca de los desafíos y problemas asociados con la enfermedad. También es útil que los familiares aprendan maneras de minimizar las recaídas, como son las estrategias para asegurar el cumplimiento del tratamiento. Es necesario que los familiares conozcan los servicios disponibles para asistirles durante el período posterior a la hospitalización. El educar a la familia en todos los aspectos de la enfermedad y su tratamiento se llama "psico-educación familiar". La psico-educación familiar incluye aprender estrategias para manejar la enfermedad y técnicas de solución de problemas. Estos conocimientos son útiles para poder relacionarse mejor con el enfermo y así lograr que el paciente se mantenga en el mejor estado posible..

[editar] Grupos de autoayuda

Los grupos de autoayuda para los familiares que tienen que lidiar con la esquizofrenia son cada vez más comunes. Aunque no son liderados por un terapeuta profesional, estos grupos son terapéuticos a través del mutuo apoyo que se brindan los miembros. El compartir experiencias con personas que están en una situación parecida proporciona consuelo y fortaleza. Los grupos de autoayuda también pueden desempeñar otras funciones importantes, tales como solicitar que se hagan estudios de investigación y exigir que existan tratamientos adecuados en los hospitales y clínicas de su comunidad. Si en vez de actuar individualmente los pacientes se unen para actuar como grupo, ellos hacen presión para que la sociedad elimine el estigma en contra de los enfermos mentales. Los grupos también tienen un papel importante para hacer que el público tome conciencia de los casos de abuso y discriminación.

Los grupos de apoyo y defensoría formados por familiares y personas con circunstancias similares proporcionan información útil para los pacientes y las familias de los pacientes con esquizofrenia y otros trastornos mentales. Al final de este documento se incluye una lista de organizaciones.

[editar] Otros

El paciente necesita apoyo de un gran número de personas en diferentes roles. Entre ellas están los familiares, los profesionales de los programas terapéuticos residenciales y los programas por el día, los administradores de programas de acogida temporal para las personas que se encuentran sin vivienda, los amigos o compañeros de vivienda, los profesionales que manejan el caso clínico, las autoridades religiosas de iglesias y sinagogas, etc. A continuación usaremos el término "familia" cuando hablemos del sistema de apoyo. Sin embargo, esto no significa que solo las familias constituyen el sistema de apoyo.

El paciente puede necesitar ayuda de su familia o comunidad en muchas situaciones. A menudo el paciente se resiste a recibir tratamiento, cree que no necesita tratamiento psiquiátrico y que los delirios o alucinaciones son reales. A veces es la familia o son los amigos los que deben tomar decisiones para que el enfermo sea evaluado por un profesional. Cuando otras personas tomen decisiones de tratamiento, los derechos civiles del enfermo deben ser tomados en consideración. Hay leyes que protegen a los pacientes contra el internamiento involuntario en hospitales. Estas leyes varían de estado a estado. Debido a las restricciones impuestas por la ley, la familia puede sentirse frustrada en sus esfuerzos de ayudar al enfermo mental grave. Generalmente la policía solo puede intervenir para que se realice una evaluación psiquiátrica de emergencia cuando el estado del enfermo representa un peligro para sí mismo o para otros. En algunos casos, la policía puede ayudar a que el enfermo sea hospitalizado. Si el enfermo no va por su voluntad a recibir tratamiento, en algunas jurisdicciones, el personal de un centro de salud mental de la comunidad puede ir a su casa para evaluarlo.

A veces sólo la familia y personas cercanas al enfermo tienen conocimiento del comportamiento y de sus ideas extrañas. Los familiares y amigos deben hablar con el profesional que lo evalúa a fin de que se tenga en consideración toda la información relevante, dado que el enfermo puede no ofrecer voluntariamente dicha información.

Es muy importante asegurar que el enfermo continúe con su tratamiento después de la hospitalización. El paciente puede dejar de tomar sus medicamentos o dejar de ir a las visitas con el médico, lo que generalmente lleva a un empeoramiento de los síntomas sicóticos. La recuperación del enfermo puede ser ayudada dándole ánimo al paciente para que continúe con el tratamiento y asistiéndole con este. Algunos enfermos se vuelven tan sicóticos y desorganizados que no pueden satisfacer sus necesidades básicas, tales como proveer su propia vivienda, comida y vestido. A menudo las personas con enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia, terminan como indigentes o en la cárcel, donde raramente reciben el tratamiento que necesitan.

No es raro que las personas que rodean al paciente se sientan inseguras de cómo responder cuando éste hace declaraciones que parecen extrañas o son decididamente falsas. Para el enfermo, sus creencias o alucinaciones son completamente reales y no son productos de su imaginación. En lugar de simular estar de acuerdo con lo que dice el paciente, los miembros de la familia y amigos deben indicar que no ven las cosas de la misma manera o que no están de acuerdo con sus conclusiones. Al mismo tiempo pueden reconocer que las cosas pueden parecer diferentes para el paciente.

De igual forma, es útil llevar un registro de los síntomas que van apareciendo, los medicamentos (incluyendo las dosis) que toma y los efectos que han tenido los diversos tratamientos. Al saber qué síntomas estuvieron presentes anteriormente, los familiares pueden tener una idea más clara de lo que puede suceder en el futuro. Así se pueden identificar síntomas que sirvan de advertencia temprana para las recaídas. Por ejemplo un mayor aislamiento o un cambio en el patrón de sueño pueden indicar que el paciente está empeorando. De esta forma, el retorno de la psicosis puede detectarse temprano y el tratamiento se puede iniciar antes de que se produzca una recaída total. Además, el saber qué medicamentos han sido efectivos y cuáles han causado efectos secundarios problemáticos en el pasado es muy útil para el médico que trata al paciente. Esta información le permite seleccionar el mejor tratamiento lo más rápidamente posible.

Además de colaborar a obtener ayuda, la familia, los amigos, y los grupos de personas con condiciones similares, pueden proporcionar apoyo y fomentar que el paciente esquizofrénico recupere sus capacidades. Es importante plantearse metas alcanzables ya que un paciente que se siente presionado o criticado probablemente tendrá estrés, lo que puede causar un empeoramiento. Al igual que otros, las personas con esquizofrenia necesitan saber cuando están haciendo bien las cosas. A largo plazo, un enfoque positivo puede ser útil y quizás más eficaz que la crítica. Este consejo es aplicable a todas las personas que se relacionan con el paciente.

[editar] Notas

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[editar] Enlaces externos

[editar] Fuentes

Este artículo contiene material de dominio público de la Publicación de NIH número SP 03-3517, impresa en el 2003. Dicha publicación fue escrita por Melissa K. Spearing, M.H.S., Sucursal de Información Pública y Comunicaciones, Instituto Nacional de la Salud Mental (Public Information and Communications Branch, National Institute of Mental Health).

Información y revisiones científicas fueron proporcionadas por miembros del personal de NIMH: David Shore, M.D. y John K. Hsiao, M.D. El NIMH agradece a Edgardo Menvielle, M.D., miembro del personal médico del Instituto Nacional de la Salud Mental y del Hospital de Niños de Washington, D.C., por su ayuda en la traducción del folleto.

Publicación de NIH número SP 03-3517
Impreso en el 2003

Updated: 09/14/2005


El Instituto Nacional de la Salud Mental (National Institute of Mental Health (NIMH)) es parte de los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health (NIH), un componente del departamento de Estados Unidos de los Servicios de Salud y Humanos (U.S. Department of Health and Human Services).


Fuente: http://www.nimh.nih.gov/publicat/spSchizoph3517.cfm

 


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